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| 所在单位： | * | ||||
| 姓名： | * | 性别： | * | 国籍： | * |
| 出生年月： | *（1900-01-01） | 民族： | * | 籍贯： | * |
| 是否会员单位推荐： | * | 学位： | * | 学历： | * |
| 专业： | * | 毕业院校： | * | ||
| 居住地： | * | 身份证号： | * | ||
| 专业领域： | * | ||||
| 拟授课主题： | * | ||||
| 所在部门： | * | 职务： | * | ||
| 联系电话： | * | 手机： | * | ||
| 通讯地址及邮编： | * | 电子邮箱： | * | ||
| 从事申报专业领域相关经验： | *(1000字以下） | ||||
| 申报领域授课经验： | *(1000字以下） | ||||
| 从业资格： | *(1000字以下） | ||||
| 教育经历： | *(1000字以下） | ||||
| 工作经历： | *(1000字以下） | ||||
| 专业业绩： | *(1000字以下） | ||||
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